Tratamiento del Neurinoma del acústico

Opciones de Tratamiento

Cirugía 

Para empezar, el tratamiento del neurinoma del acústico más aceptado es la extirpación del tumor benigno mediante cirugía. Existen diferentes técnicas quirúrgicas. Cada una estará más indicada en función del tamaño del tumor y del grado de pérdida auditiva. Todas ellas, dada la región anatómica tan delicada en la que se encuentra el tumor, tienen un cierto índice de mortalidad. Entre el 0,4 % y el 4 % según la técnica empleada. La cirugía se realiza con anestesia general.

Vías de abordaje quirúrgico

Translaberíntica:

Se realiza a través del oído interno e implica la pérdida de audición. Permite extirpar tumores de todos los tamaños, con mínima retracción del cerebelo. Además se puede visualizar y preservar el nervio facial.

Retrosigmoidea:

Se realiza una incisión en el cráneo en la región retrosigmoidea. Se puede preservar la audición. Por otro lado proporciona una buena ventana quirúrgica para el ángulo pontocerebeloso. Presenta los riesgos propios de la la retracción del cerebelo. No se puede acceder directamente al nervio facial. Indicada en casos con audición conservada en neurinomas que ocupan parcial o totalmente el ángulo pontocerebeloso.

Neurinoma del acústico. Vía retrosigmoidea.

Fosa media:

Incisión craneal para acceder directamente al conducto auditivo interno (CAI) y extraer tumores intracanaliculares, conservando la audición. No es posible acceder a tumores cisternales de más de 1,5 cm. No hay buen acceso al nervio facial y presenta los riesgos propios derivados de la retracción del lóbulo temporal.

En primer lugar el objetivo de la cirugía es extraer el tumor, no dañar el facial, para evitar la parálisis y preservar la audición. A veces no se puede extirpar por completo sin dañar el nervio facial o zonas del cerebro próximas.  En ocasiones hay complicaciones como la pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR) por la herida.  O bien infección del LCR, accidente cerebrovascular (ACV) o sangrado en el cerebro. También secuelas postquirúrgicas como pérdida auditiva total en ese oído. Parálisis facial, inestabilidad, entumecimiento de la cara, zumbido en los oídos, dolores de cabeza etcétera. Estas variarán en porcentaje también según el tamaño tumoral y la técnica quirúrgica empleada.

El tratamiento quirúrgico presenta unos resultados variables según los distintos equipos de cirugía. Además, al ser poco frecuente, es difícil alcanzar una cifra de operaciones que convierta por tanto, los resultados en significativos.

Sobre todo la dificultad es la localización del tumor en la base del cráneo, en contacto con los nervios craneales. También con las arterias de la circulación posterior y con el tronco cerebral, que tiene una microvascularización muy delicada.  Otras veces el tumor ha alterado tanto los nervios estatoacústico y facial, que es muy difícil extirpar el tumor conservando estos nervios.

Neurinoma del acústico. Visión en cirugía.

Radiocirugía estereotáctica (SRS)

Con esta técnica no se extirpa el tumor, sino que se le somete a un tipo de radiación específica que detiene o frena su crecimiento. Produce daño en el ADN de las células del tumor, que pierden la capacidad de reproducirse, lo que causa que el tumor se reduzca. Es muy precisa, con un margen de error de solamente 1 o 2 milímetros. A diferencia de la radioterapia tradicional, entrega radiación en dosis mucho más altas en uno o unos pocos tratamientos. El objetivo de la radiocirugía es detener el crecimiento del tumor, preservar el nervio facial y conservar la audición.

Se utiliza la radioterapia guiada por imágenes (IGRT), que utiliza  imágenes tridimensionales y técnicas de localización, que determinan las coordenadas exactas del tumor.  Hay que emplear un sistema para inmovilizar y posicionar al paciente. Es el marco estereotáctico, que es un dispositivo en forma de caja con tornillos para guiar y asegurar la dirección de la radiación.

En general esta técnica está indicada en los siguientes casos:

  • En pacientes con graves problemas de salud o de edad muy avanzada que contraindique la cirugía.
  • Cuando existen tumores en los dos oídos.
  • Si presenta sordera del oído contrario al del tumor.
  • Casos cuyo neurinoma tiene un diámetro igual o menor de 3 cm de diámetro y lo prefieren antes que la cirugía.
  • En casos de reaparición del tumor tras la cirugía y cuando la cirugía no puede quitar todo el neurinoma.

Por tanto el paciente con un neurinoma de menos de 3 cm, debe ser informado de las posibilidades de curación y de secuelas o efectos secundarios, tanto con cirugía, como con radiocirugía. También debe conocer el proceso a seguir con cada uno de los tratamientos, en lo referente a riesgos asociados, tiempo de ingreso, tiempo previsible de baja, etcétera.

Equipos de Radiocirugía estereotáctica

Gammaknife: usa 192 a 201 haces de rayos Gamma enfocados de forma precisa a la lesión a tratar. Ideal para lesiones pequeñas y medianas.

Máquinas de acelerador lineal (LINAC): suministran rayos X de alta energía, también conocidos como fotones. Puede tratar neurinomas más grandes, en una o varias sesiones.

Ciberknife: un brazo robótico mueve el LINAC compacto alrededor del paciente bajo la guía de las imágenes.  Permite usar una máscara de plástico en lugar del marco estereotáctico.

Terapia con rayo de protones: se utilizan haces de alta energía de partículas con carga positiva, llamados protones. Sólo está disponible en algunos centros.

Radioterapia estereotáctica fraccionada 

Por otro lado, en los casos de Neurinomas con un tamaño mayor de 3 cm de diámetro, la radiocirugía puede producir un mayor número de efectos secundarios, por lo que en principio no es aconsejable. En estos casos existe la alternativa quirúrgica, y también una opción de tratamiento con Radioterapia Estereotáctica Fraccionada (RTE). Se administra una dosis pequeña de radiación en el tumor durante varias sesiones.

Además recientemente con IMRT-Estereotáctica (Radioterapia Estereotáctica con Intensidad Modulada y Micro-colimador Multiláminas). Este tipo de tratamiento está más indicado en pacientes de edad avanzada. O bien en los casos en que su estado general o presencia de otras enfermedades, hacen que la cirugía tenga un muy alto riesgo. Los resultados con la RTE y con la IMRT Estereotáctica son, tanto en eficacia, como en efectos secundarios, similares a los de la radiocirugía.

En conclusión, el tratamiento con radiocirugía de los Neurinomas del acústico, proporciona un control del crecimiento tumoral (no crecen o se reducen) del 85 al 97 % según diferentes series.

Los efectos secundarios de la radiocirugía, según diversas series son: nueva afectación facial entre el 4 y el 10 %. Alteración sensitiva del trigémino entre el 5 y el 20 %. Afectación de la audición entre el 10 y el 30 % . Alteración cerebelosa menor de un 3 %. La mayoría de estos déficits cuando aparecen es entre 3 y 12 meses, y pueden ser reversibles en la mayoría de los casos, del mismo modo que ocurre con las complicaciones de la cirugía.

Neurinoma del acústico. Tratamiento con radiocirugía.
Tratamiento con radiocirugía

Estudios comparativos

  • Myrseth E, Moller P, Pedersen PH, Vassbotn FS, Wentzel-Larsen T, Lund-Johansen M. Vestibular schwannomas: clinical results and quality of life after microsurgery or gamma knife radiosurgery.  Neurosurgery 2005 May;56(5):927-935.  Analizan de forma retrospectiva 189 pacientes consecutivos, 86 tratados con microcirugía y 103 con radiocirugía.  Concluyen que la función postratamiento del nervio facial, la audición, la frecuencia de complicaciones y la calidad de vida de los pacientes fueron todas significativamente mejores con la radiocirugía.
  • Pollock BE, W Driscoll CL, Foote RL, Link MJ, Gorman DA, Bauch CD, Mandrekar JN, Krecke KN, Jhonson CH. Patient outcomes after vestibular schwannoma management: a prospective comparison of microsurgical resection and stereotactic radiosurgery. Neurosurgery 2006 Jul;59(1):77-85. Trabajo prospectivo observacional con 82 pacientes con neurinoma vestibular de menos de 3 cm de diámetro. Tratados con cirugía en 36 pacientes y con radiocirugía en 46 casos. La conclusión es  que los resultados son mejores con radiocirugía.
  • Myrseth E, Moller P, Pedersen PH, Lund-Johansen M. Vestibular schwannoma: surgery or gamma knife radiosurgery? A prospective, nonrandomized study. Neurosurgery 2009 Apr;64(4):654-661; discussion 661-663. Estudio prospectivo, abierto, sin distribución al azar. Incluye  91 pacientes, con un neurinoma vestibular de un diámetro máximo de 25 mm en el ángulo pontocerebeloso. Tratados con radiocirugía Gammaknife (63 pacientes) o microcirugía por vía suboccipital (28 pacientes). Igualmente encuentran mejor función facial y mejor audición con radiocirugía que con microcirugía  para neurinomas de pequeño y mediano tamaño.
  • Golfinos JG, Hill Tc, Roskosh R, Choudhry O, Shinseki M, Mansouri A, Friedmann DR, Thomas Roland J Jr, Kondziolka D. A matched cohort comparison of clinical outcomes following microsurgical resection or stereotactic radiosurgery for patients with small- and medium-sized vestibular schwannomas. J Neurosurg 2016;125(6):1472-1482. Es un estudio de cohortes emparejadas retrospectivas con neurinomas menores de 2,8 cm. Para finalizar la radiocirugía se asoció con mejores tasas de preservación facial y auditiva además de menor morbilidad, pero con un promedio de seguimiento más corto. Los pacientes no fueron seleccionados al azar para la cirugía, por tanto los distintos resultados clínicos pueden tener un valor diferente para cada paciente.

En conclusión, todos los estudios tienen limitaciones metodológicas y han de ser analizados con una lectura crítica completa. Como consecuencia es necesaria una discusión que se escapa de las posibilidades de una página web. Por lo que las personas interesadas deben leer los estudios y extraer sus propias conclusiones, valorando las posibles secuelas del neurinoma del acústico.

Abstención terapéutica

Además una tercera opción consiste en la abstención terapéutica (no hacer nada) con una estrecha vigilancia del tumor mediante RM. Esta actitud se suele emplear en pacientes con una edad muy avanzada en los que el tumor sea muy pequeño, y siempre tras haber ofrecido al paciente y a la familia todas las alternativas posibles.